當你在聖丹尼斯當一名醫生，你能做些什麼？

你是一個比較普通的人，通過小有結餘的家中的長期支持，你終於用你的前半生掌握了一門用來救人性命的技術。

彼時的醫生當然是“稀缺資源”，你用來工作的後半生儘管平淡得像杯涼白開，但也算順風順水，經過積攢很快便有能力在當時非常富饒的大城市“聖丹尼斯”開了家屬於自己的診所。

儘管這裏魚龍混雜、暗藏風雲，但稠密的人口和彪悍的民風也帶來了大量病號，你憑藉自己的醫術成爲了市裏的權威，雖然聖丹尼斯高昂的物價令人望而卻步，但診所的收入也將將足夠你的生活了。

也許你就要這樣平淡地繼續剩下來的生活了。

可時間來到1899年，一位壯碩又飽經滄桑的牛仔艱難地挪進了你的診所，你本以爲他同其他玩世不恭的混混一樣，可他不同以往的病容使你感到事情並沒有那麼簡單……

你都會些什麼技能

在我們開始治療前，先看看此時你手頭上能加以運用的知識和技能吧。

雖然當時已經存在許多的醫學成就，可醫學領域仍稱得上是一塊蠻荒之地，短短一百餘年的諾貝爾生理學或醫學獎的歷史幾乎就足以涵蓋醫學的狂飆突進:比如1901年第一屆得主馮·貝林因發明了血清療法而獲獎、1902年的成果則是蚊瘧關係、關於免疫的研究更是要到數年後纔得到證實……可以說在1899年，大多數的醫療研究亟待開展或是尚未正式證明。

但你所有的理論並非寥寥可數，隨着文藝復興的蓬勃發展，醫學領域的革命和解剖學的發展逐漸推翻了統治已久的古典醫學:

文藝復興時代珍視人的價值，於是在醫學領域內人們首先重視的就是研究人體的構造。

首先革新解剖學的便是意大利的達·芬奇，他認爲作爲一名畫家，尤其需要了解人體的骨骼與肌肉，於是開始從事人體解剖。他所繪製了700多幅準確、精美的解剖圖畫。他首先對蓋倫(Galen，古希臘醫學家)的解剖學發生疑問——他曾往氣管吹入空氣，但無論如何也無法使心臟膨脹起來，於是得出結論：蓋倫所謂肺與心相通的學說是錯誤的。他還檢查過心臟的構造與形態，繪製了更爲準確的心臟圖。此外，他還發現了主動脈瓣膜的活動及性質，證明瓣膜的作用在於阻止血液迴流。他所提到的心血管方面的問題，不久就引起了醫學家們的注意。而完成人體解剖學教科書的這一工作後來由醫學家維薩里完成，奠定了人體解剖學的基礎。到了19世紀，你的腦子裏已經裝滿了人體所蘊藏的箇中細節🤏。

達芬奇的手記和那幅“世界名畫”

時間來到你現在所處的西部世界，醫學界已經取得了許多成就:①病理解剖學已然建立，醫生們開始用“病竈”這個詞來解釋疾病的症狀，你觀察了很多疾病侵擾下人體器官的改變:比如肺結核病人長期咳血的蒼白麪容和他那漫布創孔的烏黑肺塊。

《杜爾醫生的解剖課》

②叩診法已經得到推廣使用，比如你可以通過叩診肺部來追蹤心臟或是肺的病影。

③預防醫學的推廣，通過接種牛痘來預防天花已經不是什麼稀罕事了，類似的嘗試已經逐漸推廣到更多的疾病上；公共衛生也因此得到快速發展和改善。遺憾的是目前還有更多的疾病我們仍未認識它的全貌或是處在錯誤認知中，而搞清疫苗接種的真正原理還需要等上一段時間。

④細胞、細菌正是目前炙手可熱的領域，得益於魏爾肖、巴斯德等巨擘的貢獻，我們似乎發現了許多疾病背後真正的病原體，而且其背後的奧祕遠比我們想象的多。現在你認識到了霍亂、炭疽等疾病的由來，還能通過培養它們來獲得病人疾病決定性的證據。奎寧(金雞納鹼)、嗎啡等藥物行之有效，甚至還有個叫“阿司匹林”的新潮藥物頗受歡迎——但請注意，“抗生素”的時代尚未到來，你目前手頭上的藥物非常有限，不過你相信它們是有用的。

⑤外科學和麻醉學的新技能。這部分內容我們留到下文再討論。

⑥南丁格爾是位美麗的女性，她推動了護士成爲同醫生一樣不可或缺的職業。你用結餘的錢僱傭了一位護士，現在她坐在導醫臺前，協助你看診還有更好地護理病人，你們合作非常默契。

你在社會上的角色

在中國古代，醫學被認爲是方技的一種，醫學和占卜被歸爲一類，同衆多手工業者一樣，行治國大略的士人的地位無疑是比通曉岐黃之術的醫生要高的。醫生多是科場失利或是家人體弱多病才涉獵此道的。

而在19世紀的大洋彼岸，從事醫學要更加自由。得益於現代醫學的建立，一個州或是一個城市會因爲其遠超其他地方的醫療水準而自豪，從事醫生也不在是低賤的象徵或是高不可攀的職業了。

同許多同行一樣，經過長期的學習之後，醫生成了你謀生的職業，沒有那麼多束縛的條條框框。但在聖丹尼斯定居，總要當心一些民風彪悍、滿無法度的西部世界。

聖丹尼斯魚龍混雜、治安混亂，以外的地方更是危機四伏，即便你腦袋裝滿了救人性命的知識，你依舊免不了被當地的混混們找茬、像雷諾醫生一樣被搶走馬車。

因此你也是比較小心翼翼，不免總要在診所裏藏把自衛的手槍，因爲說不準哪天就會有“亞瑟們”闖進你的診所，把收銀臺洗劫一空，順便以朝你的腦袋來上幾槍收尾。

你還會在爲病人接診前索要費用，一方面你還需要養家餬口，而西部世界的金錢可是再珍貴不過；另一方面，畢竟只有那些願意主動付錢的人才會有與金額相應的禮貌，或是出於必需纔來診所。

所以你和街道上其他的理髮店、服裝店、武器店裏的老闆沒兩樣，但長久的學習歷程和小有充裕的財產也使得你的地位不錯，相信你也富有相稱的教養。

被搶走馬車的黑人醫生

讓我們開始吧

這名牛仔叫做亞瑟，從他痛苦着進門的那一刻起，你就已經他的狀況有了不祥的預感:發燒、咳血、眼睛通紅、面色慘白……

你讓他趕緊坐下，慣例地結果費用，洗了洗手——這樣可以有效避免沾染疾病。你用老式的聽診器檢查着他胸腔的呼吸音，又看了看他的喉嚨、扁桃體，結果同你的預期一樣不容樂觀——你見過太多類似的病例了。

1882年，德國細菌學家科赫通過一種新的染色方法——抗酸染色法，終於使“隱身”的結核桿菌在顯微鏡下暴露原形——人們追尋這一殺手的腳步已有百餘年之久。在柏林生理學大會上他鄭重宣佈他找到了結核病的病原體——結核分枝桿菌，從這開始，人們正式對於肺結核有了明確的概念。

另一方面，名叫倫琴的物理學家在四年前剛剛發明了“X線”這一花哨的影像技術，人們終於有了透過皮肉一窺其中的方法，不過當它正式用於醫療還需要數十年後。

結核桿菌裏還藏着一個祕密——結核菌素，除了用作治療結核病還可以用來診斷，這項技術被以法國醫生Charles Mantoux名字命名，即皮內 Mantoux 試驗（PPD試驗)。遺憾的是，這項技術要等到1908年纔會問世。

所以，儘管沒有更爲準確的確診手段，但在你目前的認知裏，足以確信亞瑟不幸患上了這一“不治之症”。

【“不是個好消息，你得了肺結核……我真的爲你感到遺憾，孩子，這種病非常可怕。”

“你病得很嚴重，你……這種病是逐漸惡化的……你需要去個溫暖乾燥的地方調養，這是你唯一的機會。怎麼樣，能做到嗎？”

——“不……不可能的。”

“呃……就像我說的……我很抱歉……”】

那堅韌、滄桑的臉龐閃過短暫複雜的表情，立刻又回到了它本來的狀態。亞瑟起身要走，你趕忙叫住了他，給他打了一針。

“這能讓你今天精神一些……”

當時可選擇的藥劑不多，或許這裏面是可卡因之類的止痛劑，副作用更小更可控的利多卡因、普魯卡因則是下個世紀的故事了。至於能夠治療結核病的藥物——

免疫的進步逐漸在結核上有了起色，法國醫生A. Calmette和獸醫C. Guerin將經過多年培育的減毒牛結核菌活菌苗接種於嬰兒身上，此即“卡介苗”的雛形，這件事發生在1921年。

繼拯救了無數性命的青黴素發現後，美國羅格斯大學教授賽爾曼·A·瓦克斯曼宣佈其發現了第二種可以應用於臨牀的抗生素——鏈黴素，對抗結核桿菌有特效，人類對抗結核病的新紀元自此才拉開序幕，這件事發生在1946年。

而我們今天更爲熟知的對抗結核的藥物:異煙肼、利福平，則要等到二十世紀五六十年代了。屆時連自己是否尚在人世，你都沒有確定的答案。

殘酷的現實擺在這裏，你手上幾乎沒有任何能夠明確“治療”肺結核的藥物或是辦法。行之有效的是，但願亞瑟能夠通過長期安靜的調養，通過那尚模糊的“免疫”戰勝已佈滿肺部的病菌。

少數人能夠通過療養“痊癒”，你相信像亞瑟那樣連子彈都扛得住的身軀，區區病菌一樣能有朝一日。可你同樣清楚像他這樣身份的人的末路，將這個辦法說出口的那一刻，你已經對他的回答有了答案。

彩蛋:那之後怎麼樣了？

一段時日後，你本預想亞瑟也會像其他的法外分子一樣消失於視野中，但誰知今天一道熟悉的身影再次出現在診所的門前。

亞瑟抗來了一個從馬背上摔下來的可憐人，他的左臂已經沒了知覺，血肉模糊，光是強撐着不失去意識就已經竭盡全力。他的傷口感染很嚴重，不需要幾眼你便知道下面該採取什麼樣的治療，這也是種“一勞永逸”的辦法——截肢。那位患者模糊的表情裏似乎也早已做好了這樣的心理準備。

蘇格蘭外科醫生羅伯特·李斯頓是外科手術的先驅，在麻醉藥出現前，他以嫺熟的手術技巧聞名，因爲這時手術速度決定着病人的生死。1837年，他發表了《實用外科學》，論證了快速手術的重要性:“這些手術必須有決心地開始並迅速完成。”

1846年，他用乙醚實施了歐洲第一例現代麻醉手術，僅用28秒就鋸掉了患者的大腿，他還發明瞭皮瓣縫合技術用於有效地縫合斷段，這個方法沿用至今。但之後的20年裏，由於沒有預防感染的意識，手術結果總是迅速惡化。而且隨着麻醉手術的興起，越來越多的外科醫生們拿起手術刀，這導致了術後感染和休克發生率迅速上升。

這種現狀啓發了英國醫生約瑟夫·李斯特，他從巴斯德的學說中汲取靈感:如果感染是由細菌造成的，那麼防止術後感染的最好辦法是在細菌進入暴露的傷口之前就將其消滅。李斯特用石炭酸做滅菌劑，建立了一套新的滅菌法。他不僅在每項手術前認真洗手，而且還確保要使用的器皿和敷料都做徹底的衛生處理，還有向手術室空中噴灑石炭酸。結果術後死亡率有了戲劇性的下降，從1861年到1865年期間，男性急診病房中的術後死亡率爲45%，到1889年減少到15%。

這一套理論於19世紀七八十年代逐漸爲大家接受，並很快建立起來。現在你不用太擔心病人術後死亡和自己遭遇感染的問題了。遺憾的是現在並無太多有效的處理措施，防止這位患者失血過多或是因感染而死的最好辦法就是截肢。

現在我們如果不慎從馬背摔下來——我是說車，不用想象太多這樣可怕的結果了，即使是胳膊、或是手指斷成了兩半，在短暫的時間內保存完好的話醫生會竭盡全力爲你接上:切除感染周邊的皮膚；修復影響血液循環的血管損傷、骨折、關節脫位；切除失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉，清除污染後儘量保留肌腱、血管、神經；保留可以促進癒合的骨外膜，污染骨或是影響癒合的小骨片時情況去除；最後這個血管、神經、肌腱縫合，重建血液循環，植皮以覆蓋表面的缺損……

這是一場耗時巨大的手術，往往需要站上一天、醫生接力，但無論如何，你的肢體得以保存下來。雖然術後還有很多困難艱辛，但安心療養、運氣不錯的話你的斷肢(指)都足以滿足接下來生活的需要了。

再回到1899年，你三兩下便鋸下了病人的左臂，先前注射的麻醉劑已經讓他失去了意識，否則他看到這副情景無疑是接受不了的。手術室裏一片狼藉，但經過有效的止血這位可憐人的性命已經留了下來。